Trapianto di cellule staminali emopoietiche

Trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE): terapia di prima scelta se è disponibile un donatore familiare HLA identico.

Nei pazienti pediatrici il trapianto di CSE da fratello HLA-identico offre una possibilità di stabile ricostituzione dell’emopoiesi superiore all’80%.

Caratteristica del TMO nel paziente con AAA è la possibilità di rigetto anche molto tardivo (oltre gli 8 anni).

 I risultati del TCSE sono condizionati anche da una corretta gestione del paziente in fase pre- trapianto. A tal proposito si raccomanda di:

- Ridurre, ove possibile, il numero di emotrasfusioni (il minor rischio di rigetto è stato associato ad un numero di trasfusioni < 20 includendo sia Piastrine sia Globuli rossi)

- Usare emocomponenti ( sia piastrine sia globuli rossi) irradiati

 - Usare concentrati piastrinici da unico donatore (aferesi).

  Immunosoppressione

 In caso di assenza di un donatore familiare HLA identico, il trattamento ritenuto più efficace prevede una poli-immunosoppressione che comprende l’uso di almeno tre farmaci: Globulina Antilinfocitaria di cavallo (ALG), Metilprednisolone (MPD)/Prednisone (PDN) e Ciclosporina (CSA). L’uso del solo MPD/PDN non ha valenza terapeutica specifica, ma unicamente ruolo di supporto legato alla prevenzione delle manifestazioni allergiche acute e della malattia da siero dovuta all’ALG. Si sottolinea che l’uso dello steroide in monoterapia come presidio di prima battuta sia da sconsigliare, se non durante il breve periodo (non più di 20 giorni-un mese) del work-up diagnostico.

 La sopravvivenza dei pazienti pediatrici supera l’80%. E’ tuttavia necessario considerare la possibilità di complicanze tardive quali le ricadute e l’evoluzione clonale (incidenza attuariale del 18-20% a 10 anni).

Riguardo all’impiego del G-CSF, in aggiunta ai precedenti farmaci, alcuni studi sia prospettici sia retrospettivi sembrano indicare un vantaggio in termini di risposta terapeutica (accelerata risalita dei neutrofili) nelle forme molto gravi (VSAA degli anglosassoni) e Gravi (SAA) nei pazienti pediatrici.

 L’efficacia del G-CSF in corso di terapia immunosoppressiva è attualmente materia di uno studio multicentrico (WP SAA della EBMT 2000) che prevede una randomizzazione dei pazienti (terapia poli-immunosoppressiva + G-CSF vs solo terapia poli-immunosoppressiva). La partecipazione a tale studio richiede il parere favorevole del Comitato Etico. Sarebbe auspicabile l’inserimento da parte dei Centri AIEOP di pazienti pediatrici in tale studio.

 In attesa delle risultanze di tale studio e di altri sull’evoluzione clonale dell’AAA, e in base al recente studio EBMT retrospettivo su ampia casistica che conferma il ruolo del G-CSF quale fattore di rischio significativo nell’evoluzione in MDS/AML, (v. ref n° 18) si conclude che, al momento attuale, l’uso del G-CSF non è da considerare trattamento gold-standard in pazienti pediatrici con AAA..

  Terapia di supporto:

 Fatte salve le raccomandazioni di cui a pag 6 (Paragrafo TERAPIA), relative alla politica trasfusionale del pre trapianto, si è scelto di fornire solo raccomandazioni di massima rimandando per i comportamenti specifici alle politiche anti infettive e trasfusionali in vigore nei vari Centri.

 La terapia supportiva si articola nei seguenti presidi:

 Profilassi anti-microbica: Si consiglia per la prevenzione dell’infezione da PC,l’impiego di trimetoprim-sulfametoxazolo per 2gg/sett durante l’immunosoppressione.

  Terapia episodi febbrili: si raccomanda work-up diagnostico completo e terapia aggressiva (poliantibioticoterapia) al primo rialzo febbrile.

  Emotrasfusioni da praticare nel minor numero possibile. Utilizzare: emazie concentrate, filtrate, irradiate da donatore non familiare e concentrati piastrinici, preferibilmente da monodonatore,. Durante l’impiego di linfoglobuline i valori pretrasfusionali devono essere più elevati: Hb ³8g/dl e PLT ³ 20.000

 Terapia ferro-chelante: si consiglia monitoraggio del sovraccarico marziale e si rimanda alle politiche di prevenzione/cura del sovraccarico di ferro del centro.

  Inserzione accesso venoso centrale a breve o lunga permanenza per terapia IS e di supporto trasfusionale.