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venerdì 10 febbraio 2012

Domande e risposte trapianto midollo osseo

I primi interrogativiÈ naturale che chiunque debba sottoporsi a una prova impegnativa come il trapianto di midollo osseo si ponga innumerevoli interrogativi. Cercheremo qui di rispondere ai più frequenti.


Posso guarire facendo il trapianto?Il trapianto guarisce un grande numero di pazienti. La guarigione deve, quindi, essere il fine con il quale si affronta il trapianto. Non solo: il trapianto di midollo osseo è l'unico trapianto che può portare a una guarigione non mantenuta dalle medicine. Mentre, infatti, nei trapianti d'organo è prevista, per tutto il resto della vita, una terapia immunosoppressiva, nel trapianto di midollo osseo la guarigione può essere definitiva, senza necessità di terapia immunosoppressiva costante.


È rischioso un trapianto di midollo osseo?Questa è di solito la prima domanda che i pazienti o i familiari si pongono.

Il rischio va sempre valutato in base alla malattia per la quale viene eseguito il trapianto.

Un intervento per appendicite può comportare qualche rischio, ma l'appendicite, e la possibile conseguente peritonite, sono più pericolose. Quindi non dobbiamo chiederci qual è il rischio del trapianto bensì qual è il rischio della malattia e, in base a quello, decidere se il trapianto è più o meno vantaggioso. Il rischio acuto di un trapianto varia dal 5 al 30% a seconda dell'età del paziente, della malattia e della fase a cui questa è giunta. L'opportunità di correre questo rischio va paragonata al rischio della malattia di base. In generale, quando viene proposto un trapianto, lo si fa per dare un vantaggio al paziente in quanto lo si ritiene meno rischioso della malattia stessa e comunque in grado di offrire migliori possibilità rispetto ad altre forme di terapia.

Qual è il momento migliore per il trapianto?Come tutte le cure, anche il trapianto va eseguito il più precocemente possibile. Le malattie curate presto spesso guariscono meglio. Tuttavia non sempre è così e per ogni paziente esistono considerazioni personali. In generale, si può dire che le aplasie devono essere avviate al trapianto rapidamente: nel caso delle leucemie, le indicazioni variano a seconda delle condizioni cliniche e della fase di malattia.

Quanto devo aspettare per fare il trapianto?Come è stato detto precedentemente, il tempo di attesa varia a seconda del grado di urgenza e può essere di pochi giorni o di alcuni mesi.


Qual è il limite di età per fare un trapianto?A Genova riteniamo idonei tutti i pazienti compresi fra uno (anche meno in casi rari) e 55 anni di età. Al di sopra dei 45 anni il trapianto può presentare qualche rischio in più, al quale ovviamo adottando tecniche opportune. Come sempre, ogni caso va valutato singolarmente.

Come ci si prepara al soggiorno in ospedale?È meglio arrivare al trapianto nelle migliori condizioni possibili. Se il trapianto non è urgente, sarà bene fare una visita dentistica e fare otturare le carie dentarie. Se avete degli interessi specifici chiedete cosa sarà possibile portare con voi. E' una buona occasione per approfondire gli argomenti del vostro hobby preferito. Nella pagina "Cosa portare in camera sterile" c'è una lista del materiale che si può portare.


Come vengo preparato al trapianto?Prima di un trapianto motivato da una patologia del midollo osseo è necessario distruggere il midollo osseo malato; per fare questo si usano farmaci e radiazioni. I farmaci vengono somministrati endovena attraverso il catetere venoso e variano a seconda della patologia.

Le radiazioni si ricevono in una camera apposita, seduti su una sedia (è come fare una radiografia del torace per un tempo più lungo, 10-20 minuti).

La fase di preparazione al trapianto viene chiamata "condizionamento" e dura di solito una settimana, dal giorno -7 al giorno -1.

Che cosa è il catetere venoso?Una o due settimane prima del trapianto al paziente viene applicato un catetere venoso. Si tratta di un tubicino di plastica inserito in una vena del collo generalmente in anestesia locale (raramente in anestesia generale). Il catetere ha una chiusura a vite: quando non è in uso, può essere chiuso e lasciato in sede, fino a quando non ce ne sarà di nuovo bisogno. Il catetere consente di somministrare le terapie necessarie durante il trapianto, di infondere il midollo, di effettuare la nutrizione per via endovenosa, eliminando gli inconvenienti, spesso dolorosi, dei numerosi buchi nelle vene del braccio. Soprattutto per i bambini, ma anche per gli adulti, il catetere risulterà molto comodo e pratico.

Dovrò prendere molte pillole?Si, le pillole sono molte, ma sono anche molto importanti. Le pillole servono in gran parte a disinfettare l'intestino: occorre prenderle regolarmente.

Come mi viene dato il midollo nuovo?Il giorno dopo la fine della preparazione o condizionamento, il sangue midollare prelevato al donatore viene trasfuso endovena nel catetere. È come fare un'abbondante trasfusione di sangue (un litro circa per gli adulti) che dura molte ore.

In alcuni casi il midollo (o le cellule del sangue periferico) vengono manipolati e il volume viene ridotto. In questo caso non si avrà una sacca di sangue, ma una piccola endovena.

Il giorno in cui si riceve il midollo è considerato il giorno 0 del trapianto.

Che cosa sono le cellule staminali periferiche?Di recente abbiamo iniziato un programma di utilizzo delle cellule staminali periferiche, cioè ottenute dal sangue periferico anziché dal sangue midollare: si tratta sempre delle stesse cellule (le cosiddette cellule staminali) che dal midollo vengono mobilizzate nel sangue periferico con un particolare fattore di crescita, e poi raccolte con un separatore cellulare (la stessa macchina con la quale si raccolgono, per esempio, le piastrine).

Posso fare il trapianto anche se non ho fratelli?Nel caso di figli unici o nel caso i familiari non siano idonei, si può cercare un donatore di midollo osseo al di fuori della famiglia. Abbiamo creato a Genova un Registro Nazionale dei Donatori, diretto dal Dr. Mario Barbanti, presso l'Ospedale Galliera. Questo Registro e' collegato con le altre Banche Europee ed Americane, per formare una rete internazionale di donatori. Noi chiediamo ai familiari dei pazienti che si rivolgono al Registro Donatori del Galliera di iscriversi anch'essi: più grande è il numero dei donatori, più facile sarà trovarne uno per il paziente. In alcuni casi è possibile utilizzare donatori familiari semicompatibili trattando il midollo con tecniche particolari.

Chi può essere donatore di midollo osseo?Di solito il donatore è un fratello o una sorella del paziente. Donatore e paziente sono spesso identici per il sistema HLA (il gruppo sanguigno dei globuli bianchi). Per accertare la compatibilità basta un prelievo di sangue venoso al donatore e al ricevente. È quindi bene fare questo esame presto, durante la malattia, per poter prendere provvedimenti opportuni. Anche in presenza di alcune differenze nel sistema HLA di donatore e ricevente è spesso possibile eseguire il trapianto: per questa ragione è sempre utile eseguire la tipizzazione a tutta la famiglia: anche i genitori o i figli hanno la possibilità di essere donatori idonei.

I pazienti che non trovano in famiglia donatori idonei possono trovare un donatore al di fuori della famiglia: i dati delle persone disposte a donare il proprio midollo osseo sono raccolti nel Registro Italiano Donatori Midollo Osseo, che ha sede presso l’Ospedale Galliera di Genova.

Come dovrò alimentarmi?Per quasi due settimane dopo il trapianto non mangerete assolutamente nulla perché non ne avrete il desiderio. Avete quella che noi chiamiamo "mucosite" o infiammazione della bocca. Perfino bere può costituire un problema. Questo non dovrà costituire una preoccupazione: nutrimento e acqua vi verranno somministrati attraverso il catetere venoso. Mangerete quando avrete appetito, e non dovrete mai sforzarvi. La nutrizione venosa è molto efficace e raramente in camera sterile si perde peso.

Gradualmente si potrà riprendere un'alimentazione regolare, ma occorrerà molto tempo (da quattro a sei mesi).

Che cosa è la ciclosporina?La ciclosporina (commercialmente Sandimmun) è un farmaco per prevenire le reazioni fra il midollo donato ed il paziente. Nelle prime settimane dopo il trapianto viene somministrata per via venosa. Successivamente, quando riprenderete una normale alimentazione, verrà data per bocca due volte al giorno, in genere sotto forma di sciroppo e con l'aiuto di un succo di frutta che ne migliora il gusto. Esistono anche compresse di ciclosporina e alcuni pazienti le preferiscono allo sciroppo. La ciclosporina va presa per un periodo piuttosto lungo: generalmente almeno un anno. Dopo questo periodo il 90% dei pazienti può smettere completamente l'uso della ciclosporina.

È doloroso tutto questo?Il trapianto non è doloroso. Tuttavia il condizionamento che precede il trapianto provoca nausea, vomito e malessere generale e quasi sempre diarrea. Le radiazioni e i farmaci riducono la protezione che abbiamo in bocca e nell'intestino, quindi per evitare infezioni bisogna tenere la bocca sempre disinfettata con la soluzione prescritta.

Un altro sintomo abbastanza comune è la febbre, che può comparire subito o anche dopo qualche giorno. La febbre è sintomo di qualche reazione nel corpo ed è importante segnalarla al più presto - come pure qualsiasi altro disturbo - per potere affrontare e risolvere rapidamente qualsiasi problema. Per tutti è fondamentale eseguire attentamente le prescrizioni dei medici e delle infermiere.


Quanto dura un trapianto di midollo osseo?Il trapianto in sé dura poche ore: si tratta di infondere endovena il midollo del donatore (consanguineo o no), o le sacche contenenti cellule staminali periferiche; ma la fase di ripresa di midollo normale dura molti mesi, probabilmente un anno. Quindi, se siete in procinto di iniziare la procedura del trapianto di midollo osseo, dovete sapere che passerà circa un anno prima di poter tornare a una vita completamente normale. Alcuni pazienti possono impiegare meno tempo, ma sarà bene aspettarsi una ripresa lenta, piuttosto che attendere la guarigione in poche settimane. Questo non significa che dovrete stare in ospedale un anno: Il ricovero è di circa 15 giorni nella fase pre-trapianto, 30-40 giorni nella camera decontaminata nella fase di riduzione delle difese, 20-30 giorni nella fase post-trapianto. Dopo questa fase dovrete alloggiare nella stessa città dell'ospedale per controlli e terapie sino al giorno +100. Infine andrete a casa, ma tornerete circa una volta al mese, a seconda delle necessità. Dopo un anno, se tutto è a posto, le visite diventeranno meno frequenti (ogni due poi ogni 3-4 mesi). Dopo due o tre anni le visite diventeranno un'occasione per rivedersi e accertare l'andamento della guarigione.

Quali sono le complicazioni più frequenti?Quasi la metà dei pazienti non hanno complicanze significative durante e dopo il trapianto; in altri casi le problematiche che si possono presentare variano a seconda dell'intervallo dal trapianto. Nei primi 15 giorni dopo l'infusione del midollo predominano la nausea, il vomito, la diarrea, il dolore alla bocca e la febbre: questa dipende dalla mancanza delle difese, in quanto i globuli bianchi vecchi sono stati distrutti e i globuli bianchi nuovi non sono ancora cresciuti. È per questo motivo che è necessario l'isolamento in ambiente protetto.
Dopo 15-20 giorni il nuovo midollo comincia a produrre le sue cellule e in alcuni casi iniziano i primi sintomi dovuti all'attecchimento, come il rossore e bruciore alla cute delle mani e dei piedi: si tratta della GvHD (graft versus host disease). Spesso, in concomitanza con la crescita dei globuli bianchi, si attenuano la febbre e il dolore alla bocca e diminuisce il fabbisogno di trasfusioni.

Fra il giorno +30 e +40 cominciate a stare meglio, tanto che desiderate essere dimessi o trasferiti nel reparto post-trapianto; anche l'appetito aumenta, l'alimentazione progressivamente riprende, tanto che la nutrizione per via endovenosa viene ridotta fino alla sospensione e tutta la terapia somministrata fino a quel momento per via endovenosa viene sostituita con farmaci per via orale, in modo da prepararvi alla dimissione.
Questa avviene in media circa 40-50 giorni dopo il trapianto: qualche volta si viene dimessi direttamente dalla camera sterile, a volte dopo un periodo trascorso nel reparto post trapianto.
Fino al giorno +100 verrete comunque trattenuti in città per effettuare settimanalmente esami di controllo, visite ambulatoriali e terapie preventive per le infezioni: infatti l'infezione da citomegalovirus (CMV) ha la sua massima incidenza fra il quarantesimo e il sessantesimo giorno dal trapianto, per cui è necessario che rimaniate sotto stretto controllo medico.
Che cosa è il rigetto?
Dopo l'infusione del midollo, per circa 15-20 giorni, si ha una fase detta di "aplasia" durante la quale tutte le componenti corpuscolate del sangue sono assenti o quasi. Successivamente si ha il progressivo aumento dei globuli bianchi, poi delle piastrine e infine dei globuli rossi: questa fase prende il nome di attecchimento; quando l'attecchimento non si verifica si parla di rigetto. In forma acuta questa complicanza è praticamente scomparsa negli ultimi 10 anni. In forma cronica è rara nei trapianti fra fratelli HLA identici: si verifica in meno del 2% dei casi nei trapianti per leucemie e in meno del 5% in quelli per aplasie.

Che cosa è la GvHD?La GvHD (Graft=trapianto, versus=verso, Host=ospite, Disease=malattia) è la situazione inversa al rigetto e consiste in una reazione contro il paziente da parte delle cellule del donatore. La GvHD è la conseguenza del non completo riconoscimento del nuovo organismo da parte del midollo del donatore: infatti il midollo osseo è l'organo deputato alla difesa contro agenti estranei ad esso.
Si manifesta soprattutto con un arrossamento cutaneo al palmo delle mani e alla pianta dei piedi e talvolta con interessamento intestinale (diarrea).
La ciclosporina e il cortisone sono i farmaci più importanti per la cura della GvHD.

La GvHD può essere utile?La presenza di questa reazione ha un aspetto positivo: sappiamo oggi che la leucemia non guarisce solo per le radiazioni o la chemioterapia che noi somministriamo. Per guarire completamente è necessario un ulteriore effetto che viene esercitato dalle cellule del donatore: questo effetto viene chiamato GvL o graft versus leukemia ossia reazione del trapianto verso la leucemia.
La GVHD aumenta l'effetto anti-leucemico del trapianto. Quindi, quando avvertirete i sintomi della GvHD, che sono spesso molto fastidiosi, dovete pensare che questo vi sta aiutando a guarire.

Che cosa è il citomegalovirus?Il citomegalovirus o CMV è un virus presente nella maggior parte (80%) della popolazione italiana. L'infezione è solitamente innocua nel soggetto sano o immunocompetente. Quindi è molto probabile che voi abbiate già avuto l'infezione e siate ora "immuni" o CMV siero-positivi (che non ha niente a che vedere con la siero positività per il virus dell'AIDS). Nel 60% dei casi sono CMV positivi sia il donatore sia il ricevente. Nel 20% dei casi è positivo o l'uno o l’altro e solo per il 20% sono ambedue negativi.
Se siete tutti e due negativi, il rischio di sviluppare l'infezione è meno del 5%. Se uno dei due o tutti e due siete CMV positivi il rischio di sviluppare l'infezione è circa 50%. L'infezione si diagnostica con un esame particolare (detto antigenemia) che vi faremo tutte le settimane, e a partire dal giorno +30 anche due volte alla settimana. Quando viene diagnosticata un'infezione da CMV si inizia la terapia con uno o con due farmaci (il ganciclovir ed il foscarnet), a seconda del numero di cellule positive nel sangue. Se non curata, la infezione da CMV può provocare polmonite interstiziale, enterite, epatite, nonché depressione midollare.

Possono esserci conseguenze anche dopo molto tempo?Oggi abbiamo molti pazienti che hanno superato il trapianto da oltre 15 anni; la maggior parte di questi sta bene e conduce una vita normale. Abbiamo recentemente condotto un'indagine su oltre 100 pazienti trapiantati con midollo osseo allogenico: il 75% riferisce di sentirsi bene, non si preoccupa più di tanto della malattia, non ha cambiato gli obbiettivi della propria vita, ha mantenuto le sue attività del tempo libero. Una piccola percentuale di trapiantati ha qualche problema: sono più numerosi entro due anni dal trapianto, vanno diminuendo fra 2 e 5 anni e ancora di più oltre i 5 anni dal trapianto. In altre parole, dovete aspettarvi molti problemi, alcuni piccoli e alcuni grandi, nei primi due anni dal trapianto. Questi problemi però vanno diminuendo e, dopo 5 anni, la guarigione dalla malattia si accompagnerà a una qualità di vita soddisfacente.

Vi sono tre problemi a lungo termine:

· Il primo è la sterilità, che interviene nel 90% circa dei pazienti sottoposti a irradiazione o chemioterapia intensiva pre-trapianto (fanno eccezione le aplasie che ricevono solo la ciclofosfamide pre-trapianto). Tuttavia, il 90% delle femmine sotto 18 anni e il 40% delle femmine sopra 18 anni possono tornare ad avere un ciclo mestruale spontaneo. Nel Centro Trapianti esiste un servizio di ginecologia per discutere, affrontare e curare i problemi legati alla ipo-funzione gonadica.

· Il secondo, e' la GvHD: nel 5% dei casi può cronicizzare, cioè diventare cronica, con manifestazioni cutanee o epatiche e/o intestinali. La terapia sarà prolungata con steroidi, ciclosporina e azatioprina: tale terapia è in grado di migliorare in modo sensibile i sintomi della GVHD cronica.

· Il terzo problema è quello dei secondi tumori: sia per una predisposizione individuale, in pazienti che hanno già avuto un tumore, sia per la somministrazione di chemioterapia e radiazioni, esiste la possibilità che si sviluppi un secondo tumore. Questo rischio è valutabile al 10% circa a 15 anni di distanza dal trapianto: si tratta per lo più di tumori cutanei (70%) che sono trattabili e che quindi non hanno un impatto sulla sopravvivenza dei pazienti. In rari casi possono anche essere tumori aggressivi.


Quanto costa il trapianto?
In Italia il trapianto viene eseguito nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale, e quindi non vi è alcun costo per le cure e la degenza. Per chi non abita in città vi sono, tuttavia, alcune spese che la famiglia deve sostenere per il trasferimento e per l'alloggio durante il periodo del trapianto.
A Genova, per le famiglie bisognose che non potessero affrontare il costo di un alloggio per la permanenza in città, attraverso la Divisione EmatologiaII dell'Ospedale San Martino si può prendere contatto con le Assistenti Sanitarie dell'Ospedale, l'Associazione Italiana contro le Leucemie (A.I.L.) e altre Associazioni (Cilla o A. Lanza) che potranno essere di aiuto nel trovare una sistemazione.

Che cosa è la remissione di leucemia?La remissione di leucemia è una fase di apparente benessere durante la quale il numero di cellule malate è stato molto ridotto con la chemioterapia. È la fase più indicata per un trapianto. Nelle leucemie mieloidi croniche questa fase si chiama "fase cronica" e indica un periodo nel quale il paziente quasi non si accorge di avere la malattia, è in pieno benessere e gli esami del sangue risultano normali.

Che cosa è la ricaduta di leucemia?La ricaduta è la ripresa della malattia dopo una fase più o meno lunga di remissione. A volte si può effettuare il trapianto anche in fase di ricaduta, valutando caso per caso. Nel caso delle leucemie mieloidi croniche si può avere il passaggio dalla fase cronica a una fase "accelerata" e poi ad una fase "blastica". In quest'ultima fase sconsigliamo il trapianto di midollo osseo perché dà scarsi risultati.

Posso guarire anche se la mia malattia non è in remissione?Talvolta la leucemia dimostra una notevole resistenza alle terapie, per cui la remissione non viene mai raggiunta o dura molto poco e si verifica una ricaduta prima del trapianto. Anche in fase di ricaduta si possono ottenere buoni risultati. Se vi proponiamo un trapianto è perché speriamo, in questo modo, di guarirvi. Lo scopo del trapianto è la guarigione del paziente e il ritorno a una vita normale. Abbiamo molti pazienti che hanno fatto il trapianto in fase di malattia avanzata e sono oggi completamente guariti.


Anemia aplastica - aplasia midollare


Con questo termine si indicano delle condizioni morbose in cui vi è una marcata riduzione fino all’assenza del tessuto emopoietico midollare. Ciò che ne consegue è una pancitopenia (anemia, neutropenia e piastrinopenia) che determina il quadro clinico dell’affezione: astenia, infezioni ed emorragie. Possono comparire in qualsiasi età, sesso e in ogni razza.

La malattia non ha una causa unica ed in realtà si può parlare di una rosa di malattie diverse in cui il passaggio tra una e l'altra è sfumato.

Nel 50% dei colpiti infatti non si può arrivare a stabilire l'evento scatenante, che può essere genetico, ambientale e misto, perché la quantità di sostanze di sintesi a cui oggi siamo esposti inconsapevolmente è tale da non permetterci di prevedere la loro azione mielotossica su soggetti geneticamente predisposti. Si conoscono tutta una serie di farmaci che possono avere effetti tossici sull'emopoiesi, primo tra tutti gli antibiotici cloramfenicolo e chinacrina, gli analgesici come il fenilbutazone e metamizolo, gli anticonvulsivanti metilfenilidantoina e Trimetadione, gli antidiabetici come latolbutamide e gli antireumatici come i sali d'oro e l'acido acetilsalicilico e la lista potrebbe essere ancora lunga dopo aver incluso gli antiblastici. La tossicità di questi farmaci di solito è dipendente dalla dose e l'anemia che ne deriva è transitoria e dipendente dalla dose assunta, altre volte la mielotossicità è idiosincrasica e si dimostra indipendente dalla concentrazione del farmaco nel sangue, come se avesse dato l'avvio a dei processi che si autosostengono.

L'anemia aplastica può sorgere anche come conseguenza diretta o indiretta dell'infezione da virus. Il 10% di casi risulta essersi sviluppato da 5 a 8 mesi dopo una epatite sia da virus Bche da virus C. Nonostante gli sforzi non è stato possibile determinare l'agente eziologico causa dell'anemia. La malattia può avere come causa la pancitopenia di Fanconi la discheratosi congenita o altre malattie.

Molto recentemente, tuttavia, sono state identificate mutazioni a carico di componenti del complesso della telomerasi (TERC E TERT), l'enzima che svolge azione costruttiva e riparatrice sui telomeri. Queste strutture fungono da "cappuccio" terminale dei cromosomi e ne promuovono la stabilita'. La loro lenta erosione è parzialmente responsabile dell'invecchiamento cui le cellule vanno incontro fisiologicamente. Si sospetta che le cellule midollari vadano incontro, in tal modo, ad un precocissimo invecchiamento che le uccide per morte cellulare programmata (apoptosi).

Manifestazioni clinicheL’esordio è molto variabile, con un possibile quadro acuto, con una astenia ingravescente, severe infezioni con febbre molto alta, con manifestazioni emorragiche cutanee e mucose.

L’esordio può essere anche molto più subdolo con mesi di sintomi a tipo astenia ingravescente, piccole infezioni recidivanti che tendono difficilmente a guarire.

Molto spesso la clinica delle aplasie midollari è simile a quella delle leucemie acute e solo le analisi di laboratorio possono chiarire la diagnosi.



Come si formula la diagnosi?

L’esame emocromocitometrico evidenzia severa anemia con reticolociti molto bassi; si evidenzia poi leucopenia con granulocitopenia e severa piastrinopenia.

L’aspirato midollare rileva un quadro generalmente non diagnostico, con una grave povertà di precursori emopoietici mieloidi e la presenza di cellule linfoidi ed istioidi.

La biopsia midollare è necessaria per osservare un quadro di insieme e valutare il grado di fibrosi presente, permettendo di formulare un giudizio su una diagnosi differenziale, con l’anemia di Fanconi e le sindromi mielodisplastiche. La prima può essere esclusa sulla base dell’esame cariotipico, perché presenta un numero alto di alterazioni cromosomiche. Le sindromi mielodisplastiche si possono escludere sulla base del quadro morfologico midollare e dell’esame cariotipico.

La prognosi delle aplasie midollari dipende dalla gravità dei sintomi presenti: si definisce aplasia non severa quella con numero di neutrofili > 500/mmc, severa se i granulociti sono inferiori a 500/mmc, se vi è una riduzione severa della cellularità midollare e se vi è una ipocellularità con una quota di cellule midollari <30%, molto severa se i neutrofili sono inferiori ai 200/mmc.



Terapia

Per la terapia si categorizzano in aplasie severe e moderate. Se l’aplasia è moderata (modesta citopenia, non trasfusione dipendente) la terapia è di supporto, con sostanze anabolizzanti, basse dosi di steroidi e ciclosporina. L’aplasia severa richiede invece un trattamento immunosoppressivo ed il trapianto di midollo.

L’urgenza con cui viene effettuata la terapia dipende dalla conta dei neutrofili e della durata della neutropenia severa. Il trattamento dipende anche dall’età del paziente: se il paziente è giovane (età inferiore ai 35 anni) con donatore compatibile viene avviato a trapianto di midollo compatibile; se il paziente è più anziano o con malattie associate viene generalmente sottoposto a trattamento immunosoppressivo. Dalle casistiche internazionali, i pazienti con età inferiore ai 20 anni sembrano giovarsi di più del trapianto allogenico; i pazienti con età superiore ai 20 anni e conta dei neutrofili tra 200 e 500/mmc sembrano beneficiare più della terapia immunosoppressiva.

Esistono terapie mirate a ricostruire l’emopoiesi assente o carente e terapie di supporto. Tra le prime ricordiamo sostanze stimolanti come gli androgeni, che stimolano le cellule staminali e che speso funzionano nelle forme meno severe; i fattori di crescita, che possono essere di aiuto nei casi di grave neutropenia, per la difesa dalle infezioni. Le terapie immunosoppressive, come i cortisonici, il siero antilinfocitario, la ciclosporina, agiscono contro il sistema immunitario attivato dell’ospite e spesso permettono di ottenere delle buone risposte ematologiche con ripresa dell’emopoiesi. Il siero antilinfocitario può essere usato anche in combinazione con androgeni o con ciclosporina e queste associazioni permettono di ottenere un maggior numero di risposte, ma non un vantaggio di sopravvivenza. Il tempo mediano per ottenere una risposta è 120 giorni e si possono individuare pazienti rispondenti completi (normalizzaione del quadro periferico) o parziali (perdita della dipendenza dalle trasfusioni). La terapia di attacco prevede siero antilinfocitario di cavallo insieme a ciclosporina: il siero deve essere premedicato perché può causare reazioni allergiche. La ciclosporina si continua mediamente per 6 mesi a dosaggio pieno e la sospensione dovrebbe essere graduale, perché è stato dimostrato che la lenta sospensione riduce le recidive. Queste ultime si definiscono tali, quando il paziente necessita di trasfusioni dopo un periodo di 3 mesi in cui era diventato indipendente. Le recidive sono nell’ordine del 30% e non sono facilmente prevedibili. L’uso dei fattori di crescita permette la facile identificazione dei rispondenti alla terapia con immunosopressione, ma l’uso è ancora motivo di discussione. Anche per i pazienti anziani è possibile una terapia immunosoprressiva, ma le percentuali di risposte dopo i 70 anni sono estremamente ridotte, anche se l’incidenza di mortalità è più bassa.

Il trapianto di midollo allogenico viene preso in considerazione se esiste la possibilità di un donatore compatibile e se l’età è inferiore ai 50 anni. Generalmente si usa come terapia di condizionamento la ciclofosfamide e i fattori prognostici positivi sono l’età inferiore ai 16 anni, un intervallo tra la diagnosi ed il trapianto minore di 83 giorni e un condizionamento senza terapia radiante. Per i giovani di età inferiore ai 16 anni che ricevono un trapianto da donatore identico familiare la sopravvivenza è del 91%; il trapianto di cellule satinali da periferico non è raccomandabile perché porta ad una riduzione della sopravvivenza per via dell’attivazione della graft-versus-host. L’età mantiene ancora il suo ruolo nel trapianto per l’aplasia midollare: infatti la sopravvivenza è intorno al 50% per pazienti di età intorno ai 40 anni. Nuovi regimi di condizionamento attualmente in fase sperimentale, prevedono l’uso di ciclofosfamide a basso dosaggio insieme alla fludarabina. Il trapianto da donatore non correlato mantiene gli stessi parametri prognostici con percentuali di sopravvivenza superiore al 70% in pazienti di età inferiore ai 14 anni.

La terapia di supporto prevede invece le trasfusioni e la profilassi delle infezioni. Le prime si eseguono filtrate ed irradiate per impedire che il paziente venga a contatto con eccessivi antigeni che ne provocano la sensibilizzazione: infatti il successo di un trapianto è direttamente proporzionale alla minore esecuzione di emotrasfusioni.

La terapia delle infezioni viene eseguita se indispensabile, tenendo conto che una terapia inopportuna eseguita per lungo tempo può selezionare ceppi batterici resistenti ed infezioni quindi molto gravi.